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La Reforma al Sistema de Seguridad Social en Salud (II)
por Hector Ivan Valencia MuñozContinuando con el análisis de la reforma al sistema de seguridad social en salud vamos a dedicar unas líneas a otro de los principios del sistema que es modificado, el de libre escogencia:
| Ley 100 de 1993 art. 153 | Proyecto de ley |
| Libre escogencia. El Sistema General de Seguridad Social en Salud permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancia del Estado y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, cuando ello sea posible según las condiciones de oferta de servicios. Quienes atenten contra este mandato se harán acogedores a las sanciones previstas en el artículo 230 de esta Ley. |
LIBRE ESCOGENCIA. El Sistema General de Seguridad Social en Salud asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las entidades promotoras de salud y los prestadores de servicios de salud dentro de su red. |
La ley 100 de 1993 se propuso crear un mercado regulado de la salud basado en el aseguramiento, para ello contempló la entrada de actores privados denominados entidades promotoras de salud para que actuaran como intermediarios entre los usuarios de los servicios de salud y las instituciones prestadoras de dichos servicios. Para estimular la competencia basada en la calidad el modelo incluyó el principio de libre escogencia en poder del usuario, dándole la posibilidad de trasladarse de entidad promotora de salud si esta no satisfacía sus expectativas y pudiendo escoger de la oferta disponible de prestadores de servicios de salud aquellos que considerara de su preferencia.
Bajo el precepto anterior se esperaba que los usuarios de los servicios de salud adquirieran poco a poco las competencias para juzgar de manera más o menos calificada la calidad, tanto del intermediario - EPS - como del prestador - IPS - y decidiera a partir de dicha valoración su permanencia en las citadas entidades. A lo largo del tiempo los usuarios han tomado algo de conciencia sobre su derecho a la salud y han utilizado diversos mecanismos para exigirlos, el traslado ha actuado entonces como una especie de "castigo" de los usuarios a las EPS por no cumplir satisfactoriamente con sus demandas en salud.
En cuanto a la libertad de elección de IPS podemos afirmar que en raras ocasiones se ha dado, en la práctica los usuarios no hacen ejercicio de este derecho y se atienen a la red de prestadores que la EPS ha dispuesto. No obstante, el hecho de que este derecho no sea ejercido no significa que deba retirarse del ordenamiento jurídico, tal vez las EPS se están anticipando a las dificultades que tendrían que enfrentar cuando los usuarios, de forma masiva, adquieran conciencia de que pueden elegir su prestador de servicios de salud y comiencen a hacerlo.
Y es que el control de la red de prestadores de servicios por parte de las EPS es una fuente de abusos y por que no, absurdos de la cotidianidad en la prestación de servicios de salud, veamos dos casos reales para sustentar esta afirmación:
Caso 1: Un usuario que habita en una ciudad intermedia de poco más de 50.000 habitantes se encuentra afiliado a la EPS XXX, en dicha ciudad existe una IPS pública que oferta una gama amplia de servicios, sin embargo, algunos de los servicios que oferta la IPS no son contratados por la EPS XXX debido a una diferencia de tarifas, el argumento de la EPS es que en su red puede obtener tarifas inferiores en un 10%. Hasta este punto todo parece racional, una EPS buscando la eficiencia en el uso de sus recursos. El problema es que su red de prestadores está en una ciudad a dos horas de recorrido de la de residencia del usuario, entonces, el usuario tiene que asumir los riesgos asociados al desplazamiento y además, la carga económica del traslado suyo y de su acompañante. Lo absurdo de esta situación es que los costos asumidos por el usuario resultan muchas veces mayores a la tarifa plena, en su propia ciudad de residencia, del servicio que requiere. Caso concreto: una radiografía simple.
Caso 2: Un paciente ingresa al servicio de urgencias de una IPS con un cuadro cardiaco, después de la valoración inicial el médico tratande determina que es necesaria una intervención quirúrgica al corazón, relativamente urgente. La IPS cuenta con la tecnología y dispone del recurso humano calificado para realizar dicha intervención, solicita entonces a la EPS XXX la respectiva autorización para realizar de forma inmediata la intervención debido a que por tratarse de una falla cardiaca, cada minuto que pasa es un riesgo para la integridad física del paciente, su recuperación e incluso su vida. La EPS XXX niega la autorización y ordena que el paciente sea trasladado a su red de prestadores, la cual para el caso de cirugía cardiaca se encuentra a 40 minutos de recorrido, contando que el trámite de la autorización tardó dos horas y que el traslado debe realizarse en una ambulancia especial - medicalizada - que solo estará disponible hasta dentro de dos horas más, el tiempo total transcurrido entre la valoración inicial del paciente y la llegada a la IPS en la que le realizarán su procedimiento suma cerca de cinco horas. Cinco horas el paciente expuesto aun riesgo innecesario.
Perder el derecho a la libre escogencia de IPS termina siendo uno de los mecanismos mediante el cual el se privilegia de manera definitiva el criterio económico - financiero frete al disfrute real y efectivo de un derecho tan ligado a la vida misma como lo es el de la salud, y es que la tan publicitada reforma al sistema de seguridad social en salud no es más que otra gran restructuración financiera del sistema basada en la fijación de barreras a los usuarios, así digan lo contrario.
La Reforma al Sistema de Seguridad Social en Salud
por Hector Ivan Valencia MuñozEl pasado 07 de diciembre en el Congreso de la República fue aprobado en cuarto debate el proyecto de ley “Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud, y se dictan otras disposiciones.”, en total son 132 artículos que tratan diversos temas del sector, sin embargo, la esencia de la reforma se puede descubrir en el artículo segundo que modifica la declaración de principios del sistema general de seguridad social en salud, contenida en el art. 153 de la ley 100 de 1993.
Al respecto hay que llamar la atención sobre los cambios que buscan colocar barreras al ejercicio del derecho constitucional a la salud, el cual es conexo al derecho fundamental a la vida tal como la ha reiterado frecuentemente la Corte Constitucional. Veamos:
| Ley 100 de 1993 art. 153 | Proyecto de ley |
| EQUIDAD. El Sistema General de Seguridad Social en Salud proveerá gradualmente servicios de salud de igual calidad a todos los habitantes en Colombia, independientemente de su capacidad de pago. Para evitar la discriminación por capacidad de pago o riesgo, el Sistema ofrecerá financiamiento especial para aquella población más pobre y vulnerable, así como mecanismos para evitar la selección adversa. | EQUIDAD. El Sistema General de Seguridad Social en Salud debe garantizar el acceso al Plan de Beneficios a los afiliados, independientemente de su capacidad de pago, evitando que prestaciones individuales no pertinentes pongan en riesgo los recursos necesarios para la atención del resto de la población. |
El cambio en la redacción de este principio no es simplemente semántico. Hoy en virtud del principio de equidad se puede acudir a mecanismos legales como la tutela para acceder a servicios de salud de acuerdo a las necesidades del paciente y según las indicaciones médicas. A partir de la entrada en vigencia de la reforma el derecho a la salud se reduce drásticamente, el gobierno busca limitar las acciones legales, específicamente la tutela, como mecanismo expedito para hacer efectivo un derecho constitucional como lo es el de la salud. Los jueces antes de fallar sobre una petición de un paciente tendrán que verificar que el servicio solicitado se encuentre dentro del plan de beneficios, si no lo está, su fallo deberá ser negativo pues simplemente la ley establece que solo se tendrá derecho a los que esté incluido en dicho plan.
Algunos dirán que la reforma incluye mecanismos para garantizar el acceso a los servicios no incluidos en los planes de beneficios, ojalá las cosas funcionaran como se redactan en las leyes. La verdad sea dicha, el objetivo real es llevar al terreno administrativo asuntos que hoy se resuelven por la vía judicial, y que no deberían estar ni en uno ni en otro.
Ilustremos el caso con un ejemplo:
Un paciente (ojalá no sea usted) acude a una institución prestadora de servicios de salud por una molestia general, el médico ordena las pruebas diagnósticas incluidas en el plan de beneficios que espera le permitan identificar la enfermedad de su paciente, desafortunadamente las pruebas salen bien, digo desafortunadamente por que el paciente sigue mal, es necesario entonces realizar pruebas diagnósticas adicionales que no se encuentran en el plan de beneficios. Sin idea de la posible enfermedad que padece el paciente, el médico de la IPS envía una solicitud a la EPS para que su comité técnico científico autorice la realización de las pruebas. El susodicho comité estará en una encrucijada, si autoriza las pruebas y ellas no proveen información sobre la enfermedad del paciente, seguramente tendrá que autorizar pruebas adicionales, el problema no es ese, el verdadero problema al que se enfrenta el comité técnico científico es que la Superintendencia Nacional de Salud, en revisión posterior realizada por pares, puede decidir que los procedimientos autorizados no eran pertinentes. Así las cosas, el comité técnico científico de la EPS (suponiendo que actúa libre de presiones) puede preferir negar la realización de las pruebas o simplemente dilatarlas un poco hasta que la evolución del estado del paciente indique de que está enfermo. En algunos casos será demasiado tarde, la evolución del paciente no dirá de que está enfermo sino de que se murió.
El ejemplo podrá parecer extremo, pero creanlo, pasa todos los días.
Y es que el Ministerio de la Protección Social lo reconoce sin ambiguedades, en su sitio web puede leerse un artículo sobre los principales punto de la reforma en el que se encuentra el siguiente:
Poner fin a los recobros No POS. Los recobros de prestaciones por fuera del Plan de Beneficios hoy le cuestan al sistema cerca de $ 2,6 billones, es un gasto insostenible y un trámite tortuoso para los usuarios. Estos recursos que serían suficientes para afiliar a 10 millones de personas en el Régimen Subsidiado, hoy se destinan a atender a 500 mil usuarios. El proyecto de Ley Estatutaria pone fin a los recobros y define un mecanismo expedito para mejorar el acceso a dichos servicios, surtido en una instancia técnica, compuesta por médicos especialistas que tengan la capacidad de analizar y comprender las condiciones particulares del paciente, en el que los jueces no reemplacen a los médicos. Ver artículo completo
Pero por si la modificación al principio de equidad no llegare a ser efectiva como barrera para el acceso a servicios no incluidos en el plan de beneficios, la reforma introduce un nuevo principio:
| SOSTENIBILIDAD. Las prestaciones que reconoce el sistema se financiarán con los recursos destinados por la ley para tal fin, los cuales deberán tener un flujo ágil y expedito. Las decisiones que se adopten en el marco del Sistema de Seguridad Social en salud deben consultar criterios de sostenibilidad fiscal. La administración de los fondos del Sistema no podrán afectar el flujo de recursos del mismo. |
Este principio es muy claro: Si por alguna razón los recursos del sistema de seguridad social en salud llegaren a ser insuficientes (de seguro lo serán), pues el paciente del ejemplo no tendrá más remedio que esperar a que su enfermedad no sea grave o letal, o que ocurra un milagro, o vender todas sus pertenencias para costear los servicios, o atenerse a la solidaridad de otras personas, o quien sabe qué.
Eso es lo que nos espera, ¿Le gusta ese panorama?, a mi no.
OCURRENCIAS
LEY DEL PRIMER EMPLEO
Por Rodrigo Vallejo Sánchez
Con muchos bombos y platillos fue presentado el proyecto de ley del primer empleo, si bien debo reconocer que este gobierno quiere cumplirle al pueblo colombiano y seguir mostrando que se puede trabajar desde la unidad, pues esta propuesta fue del partido liberal de su entonces candidato el exministro Rafael Pardo, que a propósito del tema decía “La ley de primer empleo será una garantía para que quienes inician la vida laboral. Luego de estudiar y prepararse no es justo que todo ese conocimiento se pierda en una búsqueda eterna de trabajo", pues bien, radicado el proyecto en mi sentir este no refleja para nada lo que el candidato decía y menos lo que los jóvenes estaban esperando, es mas lo que los potenciales empresarios requieren para hacer su realidad de pasar de empleado a empresario.
El proyecto de ley está estructurado en cuatro partes: 1. Incentivos para la formalización empresarial; 2. Incentivos para el primer empleo formal; 3. Simplificación de trámites para la formalización; 4. Mecanismos de control y otras disposiciones, el proyecto pareciera mas interesado en conseguir que muchos empresarios hoy en la informalidad y generando empleo, se conviertan y lo mas seguro a la vuelta de 10 años estén quebrados, si bien es cierto hay que invitar a todos aquellos que desarrollan actividades consideradas como mercantiles a la legalidad, también hay que decir que los males de este país no son por estos como se da a entender en la exposición de motivos del proyecto aludido “la informalidad empresarial se traduce en una competencia desleal para las empresas formales generada por la evasión de obligaciones tributarias, laborales y regulatorias, lo que afecta la competitividad de los precios de las empresas formales y, en consecuencia, las desincentiva a crecer, invertir e innovar”, relativamente cierto, porque surge una pregunta de donde sale tanto producto de las mismas condiciones y características, y debo reconocerlo, muchos empresarios informales pagan bien, incentiva a sus empleados y ello gracias a la informalidad de lo contrario el negocio no sería tan rentable.
De las cinco locomotoras de nuestra economía que impulsarán los sectores altamente generadores de empleo como los servicios y el comercio: Infraestructura, Agro, Vivienda, Minería e Innovación, en el proyecto de ley solo hace alusión a un sector, que es un buen comienzo digamos entonces que si, el proyecto debería de tener contemplados entre otros temas; las facilidades de acceso al crédito por parte de empresarios viejos y nuevos, a tal medida que debería de contemplar una modificación al estatuto financiero en el sentido que el sector de las utilidades destine como mínimo el 20 % a crédito desde cero intereses al máximo 1 %, siempre se demuestre la creación progresiva de nuevas fuentes de trabajo, no toca el tema del sector de la construcción, aquí deberían existir consideraciones especiales, de igual forma lo pertinente al sector agroindustrial definitivamente en un país rural seguimos mirando con desden este sector y allí hay la posibilidad de generar empleo bueno bien remunerado, pero hay que llevarle incentivos al propietario de la tierra, y mejores condiciones al campesino colombiano, que gana mal y se encuentra en malas condiciones de vida, no debería eliminarse los incentivos creados para los empresarios que adquieren activos, debería incentivarse para que sean productivos, ojalá se aproveche esta oportunidad, se generen los espacios de reflexión sobre el tema para que entre todos le busquemos una salida a la necesidad sentida de lograr que se tenga capacidad de compra de muchos y la locomotora de la economía camine en concordancia con la leyes del mercado y garantizando siempre mejores condiciones de vida.
